Ketoyla nasıl tanıştınız?
Ketojenik diyetle ilk kez okulda hemşirelik eğitimim sırasında tanıştım. Araştırma projem için kullanacağım bir konuyu düşünmeye çalışıyordum. Endokrin sistemin karmaşıklığı beni her zaman büyülemiştir. Başlangıçta hipotiroidizm üzerine araştırma yapmayı düşünmüştüm ama bunu nereye götürmek istediğimi bilmiyordum. Bu yüzden genel olarak Amerika'daki sağlık durumuna baktım ve uygulamaya yeni başlayan bir hemşire olarak karşılaşacağım bazı sorunları bilmek istedim. Amerika'da karşılaştığımız en önemli sorunlardan biri (tabii ki bu, eroin salgınından önceydi), obezite ve diyabet prevalansında devam eden artış gibi görünüyordu. Tip I ve tip II diyabetli kişileri tanıdığım ve endokrin sistem ve bunun diyabette oynadığı role ilgi duyduğum için bunun iyi bir başlangıç noktası olabileceğini düşündüm.
Bir hemşire olarak öncelikli görevlerimden biri hastalarımı sağlıklarını ve sağlıklı yaşamlarını nasıl koruyacakları konusunda eğitmeye devam etmek olacaktır. Böylece diyabetle ilgili bazı genel araştırmalara bakmaya başladım. Bu sıralarda yakın arkadaşlarımdan biri bana ketojenik diyetten bahsetmişti. Teknoloji alanında çalışıyor, ben de ona bunu nasıl ve neden bildiğini sordum. Bana ailesinde diyabet olduğunu ve kendisinde bundan kaçınmak istediğini söylemişti. Ayrıca diyet üzerine çok sayıda akademik araştırma yapmıştı ve bunun kendisi için en iyi seçenek olduğunu düşünüyordu. Şu an itibariyle 8 yılı aşkın süredir bu şekilde beslendiğini belirtmekte fayda var.
Bu beslenme şekli üzerine kendi akademik araştırmamı yapmaya karar verdim ve tip II diyabete yönelik birincil müdahale olarak bu konuda araştırma yapmaya karar verdim. Tip II diyabetin tedavisinde muhtemelen en iyi yaklaşım olduğunu öne süren çok sayıda araştırma ve hatta tip I diyabet hastalarımızda bunun yardımcı tedavi olarak düşünülmesi gerektiğini öne süren araştırmalar beni hayrete düşürdü. Hastaların aynı zamanda bu tür bir diyetle sürdürülebilecek önemli miktarda sağlıklı kilo kaybına sahip olması da inanılmazdı. O kadar çok harika, hakemli/kanıta dayalı makaleler görüyordum ki, okul yıllarımda bu diyeti neden öğrenmediğimi merak etmeye başladım. Bunun hakkında daha fazla şey öğrenmem gereken bir şey olduğunu biliyordum, bu yüzden o zamandan beri hem yüksek lisansta hem de Uygulayıcı Hemşire olarak muayenehanemde bu beslenme şeklini araştırmaya devam ediyorum.
Ketojenik diyeti uygulama kararınızı ne etkiledi?
Sanırım beni ketojenik diyet yapmaya en çok iten şey, sadece sağlıklı beslenerek oldukça fazla kilo verebilmem ve diyetin sağlık açısından başka faydalı etkilerine sahip olmamdı. Birçok kişi enerji seviyelerinin arttığını, inflamasyonun azaldığını ve daha net zihinsel konuşma (düşünme) bildirdi; bunların hepsi bana harika geldi! Böylece ketojenik bir diyet uygulamaya başladım ve bol miktarda egzersiz de yaptım. Eğer sağlık sektöründe çalışacaksam iyi bir örnek oluşturmam gerektiğini hissettim. Ne yazık ki eşim hamile kaldığında ve yedi ay boyunca neredeyse hiçbir yiyeceğin kokusuna dayanamadığında tüm bunlar kısa sürdü. Birkaç yıl boyunca keto diyetinden vazgeçtim, kaybettiğim 32 kiloyu (ve daha sonra bir kısmını) aldım ve kendimi berbat hissettim. Hemşirelik okuluna gittim, kilo almaya devam ettim, egzersiz yapmıyordum ve kendimi ikiyüzlü gibi hissettim.
Diyete geri dönme motivasyonum da hemen hemen aynıydı ama daha şiddetliydi. ÇOK kilo aldım, kendimi sürekli yorgun hissettim ve kendimi ciddi bir ikiyüzlü gibi hissettim. Diyete geri döndüm, katı kaldım, 50 lbs'den fazla kaybettim ve o zamandan beri ketojeniktim. Hâlâ ara sıra kaçamak günüm oluyor (eğer öyleyse ayda bir veya iki kez olabilir) ama oldukça katı kalmaya çalışıyorum.
Kardiyoloji alanında ketojenik diyetle ilgili görüşler neler? Damgalandığını mı düşünüyorsunuz?
Ketojenik diyeti gerçekten bilen çok az sağlayıcı var ve onu gerçekten anlayan daha da az sağlayıcı var. Kardiyolojide önerilen ketojenik diyetin genel olarak tersini duyarsınız: “Az yağlı, az doymuş ve yüksek karbonhidratlı beslenin.” En büyük sorun şu ki, insanlara az yağlı yemelerini söylediğinizde, o kalorileri başka bir şeyle dolduracaklar. Genel olarak sağlıksız karbonhidratlardır. İnsanlar bir paket cips veya bir paket twizzler'ın "az yağlı atıştırmalık" olması nedeniyle sağlıklı olduğunu düşünüyorlar... ama aslında öyle değil! Diğer büyük sorun ise diyetle alınan yağ alımının kalp hastalıklarıyla ilgisi olduğunu gösteren çok fazla veri bulunmaması. Aslında, yüksek karbonhidratlı bir diyetin aslında yüksek yağlı bir diyetten çok daha zararlı olabileceğine işaret eden bir sürü veri var; özellikle yağlar sağlıklı kaynaklardan geliyorsa.
Diyetin damgalandığını mı hissediyorum? Kardiyolojide kesinlikle! Talihsiz kısım, bunun büyük ölçüde diyetin kendisi hakkındaki cehaletten kaynaklanmasıdır. Birçok kişi ketojenik diyeti Atkins diyetiyle karıştırıyor veya Ketojenik diyetin ne olduğu hakkında hiçbir fikri yok. Gerçekte bu iki diyet birbirinden çok farklıdır. Atkins diyeti uzun süre boyunca yüksek protein alımına, biraz düşük karbonhidrat alımına vurgu yaptı ve yağ alımı veya mikro besin gereksinimlerinden çok az bahsetti. Ayrıca karbonhidratlarınızı artırmak gibi bir nihai hedefi de vardı ki bu bana tüm başarınızı geri almanın kesin bir yolu gibi görünüyor! Buna ek olarak, zayıf, yüksek oranda işlenmiş malzemeler kullanan tüm Atkins markalı ürünleri de ekleyin ve kötü sağlık için harika bir tarifiniz var. Birçokları için bu şekilde yemek sürdürülemez, belirsiz ve sağlıksızdı. Ketojenik diyetin gerçek bilime dayanan bir temeli vardır ve nasıl ve ne yeneceğine dair net yönergeler vardır. İnsanlar biraz farklı yaklaşımlar izlese de nihai hedef aynıdır: Yağ metabolizmasını ve yağ (vücut yağı) yakımını optimize etmek için metabolik ketozis durumunu sürdürmek.
Ketojenik diyetle ilgili en yaygın kardiyo ile ilgili yanılgılar nelerdir? Bu efsaneleri ortadan kaldırabilir misin?
Kardiyolojide ketojenik diyetle ilgili bir takım yanılgılar mevcut. Yukarıda da belirttiğim gibi en büyüğü Atkins diyeti ile karıştırılmasıdır. Çok duyduğum bir diğer soru da şu: "Yani her zaman sadece hamburger ve domuz pastırması mı yiyorsun?" HAYIR! Tabii ki yapmıyoruz! Ketojenik diyet, kalori, yağ, protein ve karbonhidrat açısından bireysel makro besin gereksinimlerinizi karşılayan et, meyve ve sebzelerin sağlıklı bir dengesi anlamına gelir. Vurgu öncelikle sağlıklı yağlardır, ancak bunlar makrolarınıza uygun dengede et, süt ürünleri ve sebzelerden gelebilir. Hayati mikro besin maddelerini (vücudunuzun optimum işleyişini sürdürmek için ihtiyaç duyduğu tüm vitamin ve mineralleri) almanın önemini anlamayanlar için ketojenik diyette sebzelerin önemini her zaman vurgularım.
Duyduğum diğer önemli şey ise ketojenik diyetin kalp krizi veya felce neden olacağı. Yine, bütün gün bir kavanoz pastırma yağıyla orada oturduğumu düşünen insanlardan geliyor. Mevcut araştırmalar aslında ketojenik bir yaşam tarzını sürdürmenin birçok kişinin felç ve kalp hastalığı riskini azaltabileceğini öne sürüyor. Bunun nedeni, bu yaşam tarzının bu sağlık sorunlarına ilişkin bir dizi risk faktörü üzerindeki etkisidir. Tek başına kilo vermek, aşırı vücut yağının azalması ve buna bağlı olarak kan basıncının düşmesi nedeniyle riskinizi azaltma eğilimindedir. Bununla birlikte, ketojenik bir diyet uygulayan insanlar genellikle, diyet birincil kilo verme döneminden sonra da sürdürüldüğünde dolaşımdaki kötü kolesterolün azalması, kilo kaybıyla görülen faydaların ötesinde kan basıncında azalma gibi kilo kaybından daha fazla fayda elde ederler (çünkü doğal olarak idrar söktürücü bir diyettir), inflamasyonda azalma (koroner ve şah damarlarında yaralanma olasılığını azaltmaya yardımcı olabilir), yorgunluğun azalması (bireylerin egzersiz yapmak isteme olasılığını artırabilir) ve çok daha fazlası. Son kardiyoloji araştırmaları, ketojenik diyetin, diyetin doğal idrar söktürücü süreci nedeniyle konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kullanılabileceğini ve kullanılması GEREKLİ olduğunu ileri sürmektedir. Bunun ne anlama geldiğini bilmeyenler için, bu diyet, idrar söktürücü ilaca ihtiyaç duymadan sıvıların böbreklere ve idrar olarak vücuttan atılmasına neden olur. Hatta bazı nöroloji ve psikoloji çalışmaları, bu tür beslenmenin, tıbbi tavsiye altında yapıldığında depresyon ve nörobilişsel bozukluklar için bir terapi olabileceğini bile öne sürüyor.
Ortadan kaldırmak istediğim son efsane, protein alımıyla ilgili. Birçok kişi, ketojenik diyetin, yağ veya proteinden oluştuğu sürece istediğiniz kadar kalori yiyebileceğiniz anlamına geldiğine dair bir yanılgıya sahiptir ve BİRÇOK kişi, protein alımında herhangi bir kısıtlama olmadığını düşünmektedir. Bu diyeti ve vücutta nasıl çalıştığını gerçekten anlıyorsanız iki şeyi anlamalısınız.
- Sürdürülebilir ve sağlıklı bir şekilde kilo vermek için belirli bir düzeyde kalori açığı olması gerekir.
- Ketojenik diyet yüksek yağlıdır (yüzde olarak), çok düşük karbonhidrat ve orta ila orta derecede düşük protein. Temel olarak protein, yağlarla doldurulmayan kalorileri veya aldığınız çok az miktardaki karbonhidratı doldurur. Bu, birincil kalori kaynağınız olması anlamına gelmez.
Kilo vermeye çalışırken bu diyette çok fazla protein (veya genel olarak kalori) tüketmek, bunu yapma yeteneğinizi zayıflatacaktır. Karbonhidratlardan mahrum kaldığınızda protein vücut tarafından kolaylıkla glikoza dönüştürülebilir. Proteinin kendisi kan şekeri seviyelerinizde büyük bir artışa neden olmasa da, glikoza dönüştüğünde serum (kandaki) insülin seviyelerinizde bir yükselme olacaktır. Bu, bu diyette kaçınmak isteyeceğiniz bir şeydir (özellikle zaten şeker hastasıysanız). Ayrıca yağa adapte olmuş bir durumu da koruyamayacaksınız çünkü vücudunuz, yediğiniz, vücudunuzun ürettiği (kolesterol) veya depoladığınız (yağ/vücut) yağları kullanmak yerine, proteini enerji için glikoza dönüştürmek üzere eğitilecektir. yağ).
Yani özetle, istediğiniz tüm kalorileri ve proteini yiyemezsiniz, hepimiz sadece pastırma ve hamburger yemeyiz ve diyetinizde sebzelere de ihtiyacınız vardır. İsterseniz meyveler olmadan da yapabilirsiniz, ancak meyvelerin zaman zaman mikro besin maddelerini almanıza da yardımcı olduğunu düşünüyorum. Belirli vitamin veya minerallerin düşük olduğunu tespit ederseniz, sağlıklı bir takviye hakkında tedarikçinizle konuşmanız gerekebilir. Alternatif olarak, diyetinize bakın ve bunları tüm gıdalardan doğal olarak nasıl alabileceğinizi görün! Bu harika bir beslenme şekli ve ömür boyu ketojenik kalmayı planlıyorum. Ayrıca, bu kronik hastalıkların çoğu için birincil önleme yöntemi olarak modern tıp dünyasında daha fazla yer alabilmesi için daha fazla hakemli araştırmanın ön plana çıkmasını görmek için sabırsızlanıyorum!
Hastanedeki bir Kardiyoloji Hemşiresi olarak, kalp sağlığı açısından birçok hastanın en kötü durumda olduğunu görüyorsunuz. Ketojenik diyet hastalarınıza önerebileceğiniz bir şey mi?
Bu biraz zor bir soru. Hastanede asıl odak noktanız, kişiyi ev ortamına geri döndürecek kadar iyileştirmektir. Hastane ilaçları oldukça pahalıdır ve kanıtlar, insanların artık akut hasta olmadıklarında ev ortamında daha iyi durumda olduklarını göstermektedir. Bunu akılda tutarak, kısa bir hastanede kalışla her şeyin üstesinden gelemeyiz. Yaşam tarzı seçimleri, hastanedeki hastalarımızla etkileşimlerimiz sırasında asla öğrenemeyeceğimiz pek çok şeyden etkilenir; bu nedenle, ketojenik diyet gibi bir diyete uyumun önündeki bazı engelleri tanımlayabilmek için çoğu zaman yeterli donanıma sahip değiliz. .
Şans eseri bu hastaların bir kısmını muayenehane ortamında da takip edebiliyorum. Bu, ilaç uyumu, diyet değişiklikleri, egzersiz ve hastanın sağlığını etkileyen sosyal sorunlar gibi konuları ele almak için çok daha iyi bir ortamdır. Bu, ne tür diyet değişiklikleri yapılacağına dair önerilerde bulunacağım zamandır. Bununla birlikte, birlikte çalıştığım her hastanın, basit karbonhidratları (şekerleri) diyetten azaltmanın ve/veya ortadan kaldırmanın önemini anlamasını sağladığımı söyleyeceğim. İster diyabetik olsun, ister metabolik sendromdan muzdarip olsun ya da hiç endokrin sorunu olmasa da, hepimiz beslenmemizdeki şeker miktarını önemli ölçüde azaltmayı göze alabiliriz. Hastalarımın çoğu aşırı kilolu ve bu da başlı başına kalp hastalığına büyük katkıda bulunuyor.
Ketojenik diyete başlamak isteyen hastalarınıza ne gibi tavsiyelerde bulunursunuz? Herhangi bir uyarı var mı?
O halde uyarılarla başlayalım. Hastalarımı bu şekilde beslenmeyi zorlaştırabilecek birkaç şey olduğu konusunda uyarırdım. Birincisi, yemek hakkındaki düşüncelerinizi yeniden eğitmeniz gerektiğidir. Eğer sadece yemek yemek için yemek yemeyi seven biriyseniz (tıpkı benim gibi), kendinizi sadece vücudunuzu beslemek için yediğiniz konusunda eğitmeniz gerekir. Araba benzetmesini sevenler için yiyecek, gün boyunca motorlarımızın çalışmasını sağlayan benzindir, uyku ise ertesi gün için akülerimizi şarj eden alternatör gibidir. Yiyeceğe ihtiyacımız var ve hatta yemeğin tadını bile çıkarabiliriz. Bu diyette yemek yemekten her zamankinden daha çok keyif alıyorum. Ancak iştahımızın kendimizi kontrol etmesine izin veremeyiz. Bazıları için bu oldukça zor olabilir.
Hastalarıma vereceğim diğer uyarı, birçok insanın beslenmenin ardındaki gerçekler ve insanları sağlıksız yiyecekler yemeye devam ettiren toplumsal motivasyonlar konusunda oldukça cahil (veya eğitimsiz) olduğudur. Bunu akılda tutarak, yemek yeme şekillerini tartışırken pek çok dirençle karşılaşmaları muhtemeldir. Birisine ketojenik diyet uyguladığınızı söylemek yerine yediğiniz yiyeceklerin bir listesini verirseniz, çok daha az olumsuz geri bildirim ve çok daha fazla teşvik alacağınızı buldum.
Hastalarıma verdiğim tavsiyeler genellikle oldukça basittir. Herhangi bir yaşam tarzı değişikliğinde başarının anahtarı sürdürülebilirliktir. Eğer yaptığınız şeye süresiz olarak bağlı kalamazsanız, muhtemelen asla başarılı olamazsınız. Bu nedenle, yavaş ve basit başlamak en iyi sonucu verir. Hastalarımı, şekerli içecekler, şekerlemeler ve sağlıksız atıştırmalıklar gibi bariz şeyleri ortadan kaldırıp yerine sağlıklı alternatifler koyarak başlamaya teşvik ediyorum. Bu değişiklik, (bana göre) en önemli tavsiyemle ilgilidir: " Marketten bir kere hayır demek, evdeki dolaplarınızı, kilerinizi veya buzdolabınızı her açtığınızda hayır demekten çok daha kolaydır." Bunu başardıktan sonra, bir diyet günlüğü tutmaya ve düzenli olarak ne yediklerini anlamaya başlamalarını teşvik ediyorum. Sağlıklı mı yoksa sağlıksız mı? Basit karbonhidratlar açısından zengin mi yoksa yağ, protein ve lif dengesi iyi mi? Eğer benim onlar için sağlıksız olarak tanımladığım kategoriye giriyorsa, o öğünü değiştirmenin veya yerine başka bir şey koymanın yollarını arıyoruz. Bana kalırsa, "yerine koyma alanı" (benim tabirimle) içinde çalışabilirseniz, daha başarılı olma olasılığınız daha yüksek olur çünkü sevdiğiniz her yiyecekten vazgeçmek zorunda kalmazsınız.
Kilo vermekte zorlanan kişilerin kilolarının azalmaya başladığını gördüklerinde, ketojenik diyetin ayrıntılarına biraz daha derinlemesine iniyorum. Çoğu insanın, tartıdaki rakamların düşmeye başladığını gördüklerinde belirgin şekilde daha motive olduklarını fark ediyorum. Benzer şekilde, evde 30 dakikadan kısa sürede yapabilecekleri çok sayıda lezzetli tarif olduğunu fark ettiklerinde de bu beslenme şekline heyecanlanıyorlar. Hastalarımın dürüst ve başarılı olmalarını sağlamak için, ister araştırmalar, ister makro besin hesaplayıcıları , ister diyet takip uygulamaları, isterse de ben olsun, bilgi alabilecekleri iyi kaynaklara sahip olmalarını sağlıyorum. Elbette, birinci basamak sağlık hizmetlerinde çalışırken bu konuda çok daha fazla deneyimim oldu, ancak bunu kardiyoloji uzmanı olarak işime de uygulamaya başlıyorum. Ketojenik diyetin farklı sağlık durumları için nasıl faydalı olabileceğine dair daha iyi araştırmalar ve daha net kılavuzlar için geleceğin neler getireceğini görmek için sabırsızlanıyorum. Modern batı tıbbında çalıştığımız dünya kafa karıştırıcı ama heyecan verici… ancak olumlu değişim için umut var.
Son soru olarak keton seviyelerini test etme konusunda nerede duruyorsunuz? Kendiniz kontrol ediyor musunuz? Hastalarınıza kendi kontrollerini kontrol etmelerini önerir misiniz? Hangi yöntemi tercih edersiniz?
Kendi keton seviyelerinizi kontrol etmenin, optimal ketozis durumunu başarıyla sürdürmenin harika bir yolu olduğunu düşünüyorum. Bunun mutlaka gerekli olduğunu düşünmesem de ve bunu yapmakta zorlanabilecek hastalara önermesem de, genel sağlığına çok önem veren bireye, diyet kontrolü konusunda nerede olduğunu göstermesi açısından gerçekten yardımcı olabilir. Keyif aldığınız yiyeceklerle ketozis durumunu sürdürdüğünüzü bilmek, bu diyeti takip etmenin çok zor olduğunu düşünen hastaların da bu diyete olan ilgisini artırmaya yardımcı olabilir.
Takip yöntemine gelince, en doğru yöntemin kesinlikle kan keton izleme yöntemi olduğunu düşünüyorum, ancak bu yöntem tüm hastalarım için en pratik yöntem olmayabilir. Keton izleme, büyük ölçüde sigorta şirketleri tarafından karşılanmamaktadır, bu da bazıları için bir engel olabilir, ancak genellikle bir HSA veya FSA kartı kullanılarak satın alınabilir. Kardiyoloji alanındaki birçok hasta birden fazla ilaç kullanıyor ve çok sabit bir gelirle yaşıyor (65 yaş ve üzeri birçok hasta görüyoruz). Diyetlerinde katı olmak isteyenler için Keto-Mojo, diyabetli hastalarımızın bazen glikoz seviyelerini de izleyebildiği için geri ödeme alabileceği çok uygun fiyatlı bir ölçüm cihazı üretiyor . Benzer şekilde, keton şeritleri sigorta kapsamında olmasa da, piyasadaki diğer tüm şirketlerden daha uygun fiyatlı.
Birçok hasta için idrar şeritleri iyi bir başlangıç noktası olabilir. Ketozis seviyelerini tam olarak göstermese de, keton üretildiğini gösterir. Nefes ölçüm cihazının fiyatı ise 200 ila 700 dolar arasında değişmektedir. Bu, zaten reçeteler ve muayeneler için aylık prim/katılım payı ödemek zorunda olan hastalar için büyük bir sorundur. Ancak nefes ölçüm cihazının (uygun fiyatlı olmasının yanı sıra) en büyük sorunu, kullanımının biraz karmaşık olması ve değerlerinin ne anlama geldiği konusunda hastaya uzun uzun açıklama gerektirmesidir. Kan keton monitörü ise, birçok hastanın aşina olduğu (son derece basit olan) herhangi bir glikoz monitörü kadar anlaşılması kolaydır. Ayrıca, biraz bağımsız araştırma yapmayı seven hastalar için kan ölçümünde ketozis için optimal seviyelerin ne olduğuna dair çok daha fazla bilgi mevcuttur. Kan keton monitörü ayrıca bazı yiyecek veya içeceklerden daha az etkilenir, bu nedenle bildirdiği değerin gerçekten doğru olduğuna güvenebilirsiniz. Bu, hastalarıma ilerlemelerini takip etmeleri ve sağlıklarının kontrolünü ellerine almaları için kolay ve uygun fiyatlı bir yol sunuyor. İzleme sayesinde günlük veya haftalık kayıtlar tutabiliyorlar, ben de bunları inceleyebiliyorum; ayrıca ölçümlerine dayanarak diyetlerinde günlük olarak ayarlamalar yapabiliyorlar ve böylece sağlıklarını kişisel olarak etkileyen kararlar alabiliyorlar.
Kendi keton seviyelerimi test edebilir miyim? Çok düzenli olarak değil... ama evet. Yeterince katı olmadığımı, bir yemeğin beni nasıl etkilediğini bilmek isteyip istemediğimi veya ayartmaya karşı koyamadığımı ve bir aile toplantısında veya başka bir özel etkinlikte kaçamak bir gün geçirip geçirmediğimi kontrol edeceğim. Seviyelerimi kontrol etmek için keton kan monitörü yöntemini kullanıyorum çünkü daha önce de belirttiğim gibi bunu yapmanın en doğru yolu bu. Sonuç olarak, son derece yararlı olabilse ve optimal ketozu sürdürmek için önemli olsa da, ketonlarınızı takip etmeye gücünüzün yetip yetmediğini veya ketonlarınızı takip etmeye istekli olup olmadığınızın bu yolu takip etmenize engel teşkil etmesine izin vermeyeceğim. yemek yiyor. Sağlıklı olmanız ilk adımdır. Optimum sağlık düzeyinizi destekleyecek daha fazla veriye sahip olmak ek bir avantajdır.
Eric C., BSN, RN, MSN, APRN, FNP-C
