Virta-gezondheid (Virta) is een gedurfd bedrijf met een doel dat misschien ongelooflijk klinkt: omkeren Type 2 diabetes in 100 onder de 2025 miljoen mensen. Meer dan 34 miljoen Amerikanen lijden aan deze ziekte, samen met nog eens honderden miljoenen wereldwijd. Virta's 'maanschot' is om het traject van de diabetesepidemie wereldwijd om te keren.
Naarmate het wetenschappelijke bewijs zich opstapelt, wordt het duidelijk dat hun methoden deugdelijk zijn en dat hun doelstellingen haalbaar kunnen zijn.
In dit profiel en overzicht van het bedrijf en hun methoden leren lezers details over Virta's baanbrekende diabetesomkeermethode, een samenvatting van de resultaten van hun klinische onderzoeken en bruikbare tips voor een betere metabolische gezondheid voor zowel patiënten als professionals in de gezondheidszorg.
Wat is Virta-gezondheid?
Virta Health is een gezondheidszorgtechnologieorganisatie die in 2014 mede werd opgericht door CEO Sami Inkinen, Dr. Jeff Volek en Dr. Stephen Phinney met als doel de diabetesepidemie om te keren, die Amerikaanse patiënten en verzekeringsmaatschappijen jaarlijks 400 miljard dollar aan gezondheidszorgkosten kost .
Voordat hij Virta oprichtte, was Sami Inkinen een succesvolle ondernemer en topsporter. Maar niet lang nadat hij het Ironman 70.3 Wereldkampioenschap voor zijn leeftijdsgroep had gewonnen, werd bij hem prediabetes vastgesteld. Nadat ik besefte dat het voorschrift 'minder eten en meer bewegen' niet werkte om aan zijn voorschrift te voldoen bloed suiker onder controle, zocht hij naar alternatieve perspectieven op de metabolische gezondheid, wat uiteindelijk leidde tot zijn samenwerking met Dr. Volek en Dr. Phinney.
Het bedrijfsmodel van Virta is gericht op het leveren van resultaten voor patiënten met diabetes type 2 en prediabetes door het verminderen van koolhydraten en het ondersteunen van gedragsverandering in plaats van diabetes onder controle te houden met medicijnen.
Om dit te bereiken, combineren ze geïndividualiseerd koolhydraatbeperking Met continue zorg op afstand technieken, die aanzienlijk verschillen van conventionele diabeteszorg:
- Virta's hightech en high-touch benadering draait om verantwoordelijkheid, met frequent contact tussen patiënten en zorgverleners (waaronder artsen, coaches en andere diabetesexperts). De meeste patiënten zien hun plaatselijke arts misschien maar eens in de zes maanden, maar Virta Health-patiënten kunnen dagelijks langskomen voor begeleiding en ondersteuning.
- Conventionele diabeteszorgmodellen zijn gebaseerd op lokale relaties tussen patiënten en artsen in lokale klinieken of ziekenhuizen. Virtu Health daarentegen biedt directe diensten aan patiënten op afstand zodat ze elke patiënt in het land tegen veel lagere kosten kunnen behandelen. Zij ook werken met zorgverleners rechtstreeks en hebben met succes virtuele zorgpartnerschappen onderhandeld met zorgverzekeraars zoals Blauwe kruis en Humana, overheidsorganisaties zoals het Amerikaanse Department of Veterans Affairs, en werkgevers waaronder US Foods, Comcast en honderden anderen.
De diabetesomkeermethode van Virta verschilt radicaal van traditionele methoden voor het beheersen van diabetes en is schaalbaar.
Het bedrijf heeft artsen, diabetesdeskundigen en klinische onderzoekers in dienst. In overeenstemming met hun technologische wortels heeft Virta ook datawetenschappers, ingenieurs en operations managers in dienst. Docenten, coaches en outreach-specialisten ronden het team af.
Waarom de missie van Virta ertoe doet
Type 2-diabetes is een chronische ziekte die wordt gekenmerkt door een hoge bloedsuikerspiegel, verminderde gevoeligheid voor insuline (het hormoon dat de bloedsuikerspiegel reguleert) en een onvermogen om de bloedsuikerspiegel onder controle te houden of te controleren.
Ondanks massale bewustmakings- en preventiecampagnes blijft de prevalentie van diabetes elk decennium stijgen.
De huidige reguliere aanbevelingen voor het voorkomen en beheersen van diabetes lijken de groei van deze ziekte niet te vertragen.
Ongeveer 34 miljoen Amerikanen leven met type 2-diabetes, en nog eens 88 miljoen hebben prediabetes (gedefinieerd als A1C of gemiddelde bloedglucose over 3 maanden van 5.7% tot 6.4%) die zich kan ontwikkelen tot volledige diabetes.
Volgens een panel van deskundigen, samengesteld door de American Diabetes Association (ADA), zal tot 70% van de mensen met prediabetes diabetes type 2 ontwikkelen. Ander bewijs suggereert dat het progressiepercentage 90% of hoger zou kunnen zijn.
Diabetes vermindert de levenskwaliteit van de patiënt dramatisch en zorgt ervoor dat individuen een aanzienlijk groter risico lopen op hartziekten, sommige vormen van kanker, de ziekte van Alzheimer en andere gezondheidsproblemen.
Het gaat ook gepaard met aanzienlijke kosten: de gemiddelde kosten voor patiënten bedragen $ 9,601 per jaar, toegeschreven aan diabetes. Hun gemiddelde totale medische kosten bedragen $16,752 per jaar, wat ongeveer 2.3 keer hoger is dan wat mensen zonder diabetes aan medische zorg uitgeven.
De conventionele diabeteszorg type 2 richt zich op beheren de ziekte met medicijnen zoals insuline, in de hoop de progressie ervan te voorkomen, in plaats van de ziekte te genezen of om te keren. Hoewel het omkeren van diabetes niet ongehoord is bij de traditionele zorg, zijn de percentages zeer laag. Uit huidige schattingen blijkt dat slechts 1 op de 50 tot 1 op de 200 patiënten waarschijnlijk een omkering van de diabetes zal ervaren als ze de conventionele diabetesbehandelingsaanbevelingen volgen.
Deze cijfers zijn somber, maar daarom heeft Virta's aanpak het potentieel om een revolutie teweeg te brengen in de diabetespreventie en de diabetesbehandeling.
De resultaten en waarom de Virta-aanpak zo succesvol is
In een collegiaal getoetst onderzoek uit 2021 waarin de Virta-methode werd onderzocht, evolueerde slechts 3% van de patiënten naar type 2-diabetes gedurende de twee jaar durende onderzoeksperiode. Volgens gegevens van de National Institutes of Health bedraagt de gebruikelijke progressie van prediabetes naar diabetes over een periode van twee jaar bij conventionele behandeling 22%.
En in Virta's afzonderlijke, twee jaar durende klinische onderzoek naar diabetesomkering, gepubliceerd in 2019, kon ten minste 38% van de oorspronkelijke deelnemers hun diabetes omkeren met behulp van de Virta-methode. Van de 74% die de twee jaar durende proef voltooide, wist een meerderheid van 55% diabetes met succes om te keren.
Niet alleen dat, maar de meeste patiënten bereiken binnen tien weken een snelle omkering van de diabetes, en blijven hun resultaten na één of twee jaar behouden.
Ze ontdekten ook dat patiënten veel vaker Virta blijven gebruiken dan de meeste andere medicatie- of voedingsprogramma's. Het patiëntenbehoud in het Virta-programma na één jaar was 83%, of daar tussenin twee tot zes keer hoger dan de meeste andere medicijnen of voedingsprogramma’s, volgens peer-reviewed bewijsmateriaal.
Hier is een visuele samenvatting van de resultaten van de Virta-behandeling na één jaar vergeleken met de standaard- of gebruikelijke zorg voor type 2-diabetes:
Hoe werkt Vir Health?
Op het niveau van de individuele patiënt richt de aanpak van Virta zich op regelmatige monitoring van bloed glucose en ketonen gecombineerd met voedingsdoelen – specifiek, het verminderen van de inname van koolhydraten.
Statistieken laten duidelijk zien dat veel mensen met diabetes of prediabetes moeite hebben met het controleren van de bloedsuikerspiegel of het consequent opvolgen van voedingsaanbevelingen, met een algemeen succespercentage voor glucosebeheer van minder dan 50% voor conventionele benaderingen. Om individuen te helpen met deze uitdagingen om te gaan, bouwt Virta verantwoordelijkheid op in hun programma door regelmatige check-ins te vereisen en doorlopende patiëntenondersteuning op afstand aan te bieden buiten de traditionele dokterspraktijken.
Even belangrijk is dat een duurzaam ketogeen dieet de insulineresistentie helpt omkeren, waardoor de onderliggende mechanismen van diabetes worden aangepakt. Er zijn aanwijzingen dat dit soort koolhydraatreductie via de voeding de meest effectieve methode is om de bloedsuikerspiegel onder controle te houden.
Deze praktijken resulteren niet alleen in een lagere bloedglucose, verlaagde HbA1c (geglyceerde hemoglobine, een marker die geassocieerd is met de bloedsuikerspiegel) en gezond gewichtsverlies, maar verminderen ook de afhankelijkheid van diabetesmedicijnen in totaal met ten minste 50% (en veel patiënten zijn in staat om ze helemaal stop te zetten), wat uiteindelijk de gemiddelde jaarlijkse kosten per betaler (of werkgever) met meer dan $ 5000 per patiënt kan verlagen. Ze verminderen ook andere gezondheidscomplicaties die verband houden met diabetes – zolang individuen zich aan het Virta-protocol houden en consistent blijven met hun nieuwe, gezondere levensstijl.
Bijkomende redenen voor het succes van Virta zijn hun niet-traditionele bedrijfsstructuur en hun nieuwe benadering van het leveren van gezondheidszorgdiensten. Op de klassieke manier van startups is het hun doel om wijdverbreide, dure en minder effectieve modellen van diabeteszorg te ontwrichten.
Graven in de wetenschap achter Virta Health
Koolhydraatreductie en glucosetolerantie
De Virta-behandeling is praktisch het tegenovergestelde van de huidige reguliere aanbevelingen voor mensen met diabetes, zoals het standpunt van de CDC dat “mensen met diabetes er gemiddeld naar moeten streven ongeveer de helft van hun calorieën uit koolhydraten te halen.”
Bij conventionele diabetesbehandeling adviseren artsen en deskundigen patiënten om “de koolhydraten te tellen om uw insulinedosis af te stemmen op de hoeveelheid koolhydraten in uw voedsel en dranken” en “extra insuline te nemen als uw bloedsuikerspiegel hoger is dan uw streefdoel tijdens het eten.”
Hoewel deze aanbevelingen soms effectief zijn bij het stabiliseren van diabetes, is het ook niet moeilijk te begrijpen waarom ze vaak falen. Niet alleen moeten patiënten leren koolhydraten te tellen, maar ze moeten ook herhaaldelijk hun bloedglucose controleren, medicijnen of insuline rond de maaltijd toedienen (vaak met behulp van een injectiespuit), opnieuw meten en daarna de nodige aanpassingen doorvoeren. Het ergste van alles is dat veel patiënten dankzij medicatie slechte voedingskeuzes kunnen blijven maken die uiteindelijk tot ziekteprogressie leiden en de oorzaak van diabetes zelf niet kunnen aanpakken.
Als u tijdens de conventionele diabeteszorg 50% van uw calorieën uit koolhydraten consumeert, betekent dit een hoge dagelijkse inname van koolhydraten. Hoewel niet alle deskundigen het tegenwoordig eens zijn over de grondoorzaken van diabetes, zijn er sterke aanwijzingen dat het eten van veel koolhydraten en suiker in verband wordt gebracht met insulineresistentie, wat een van de onderliggende factoren is die zowel tot diabetes als tot de progressie van de ziekte leidt.
Daarentegen consumeren individuen bij de Virta Health-behandeling doorgaans niet meer dan 30-50 gram koolhydraten per dag, wat slechts 6-10% van de calorieën zou zijn uit koolhydraten bij een typisch dieet van 2,000 calorieën. Om een grotere naleving te bereiken, doen zij dat ook controleer de bloedglucose- en ketonwaarden in realtime met specifieke doeldoelen en ontvang indien nodig vervolgaanbevelingen van deskundige coaches.
De gedragsverandering naar een koolhydraatarm dieet kan voor sommige mensen een uitdaging zijn, maar het is nog steeds minder ingewikkeld dan de conventionele aanpak, waarbij koolhydraten worden geteld en medicijnen worden toegediend om zich aan te passen aan schommelingen in de bloedglucose. En omdat een low-carb dieet begint de insulinegevoeligheid al binnen 4-6 weken aanzienlijk te herstellen, deze manier van eten zorgt er ook voor dat de meeste patiënten hun diabetesbehandelingsmedicijnen, waaronder insuline, kunnen afbouwen of zelfs kunnen stoppen.
Nutritionele ketose
gelijk aan de populaire gewichtsverlies dieet volgen alle Virta-deelnemers een “goed geformuleerd ketogeen dieet” en beperken ze hun dagelijkse hoeveelheid inname van koolhydraten tot 30-50 gram of minder.
Het ketogene dieet dankt zijn naam aan het feit dat deze vorm van koolhydraatreductie resulteert in de aanmaak van ketonen door de lever, ook wel ketonen genoemd voedingsketose.
Naast het regelmatig controleren van hun glucosespiegels om de medicatie veilig te verminderen, controleren Virta-deelnemers ook hun ketonspiegels om naleving van het dieet te garanderen met behulp van een glucose-ketonenmonitor voor twee doeleinden. zoals deze.
Onderzoek toont ook aan dat het eten van een gematigd koolhydraatarm dieet zelfs zeer gunstig kan zijn voor diabetes zonder het bereiken van voedingsketose.
Bij de Virta Health-behandeling kunnen patiënten extra voordelen ervaren die verder gaan dan reguliere koolhydraatarme diëten, waaronder meer gewichtsverlies, lagere ontstekingsniveaus, betere controle over de voedselinname en minder honger.
Resultaten van het Virta Health-onderzoek: resultaten van twee jaar durende klinische onderzoeken
Virta Health heeft twee diepgaande klinische onderzoeken gesponsord die het omkeringsproces van hun diabetes onderzoeken, die elk twee jaar duren.
De eerste studie, gepubliceerd in 2019, onderzocht de resultaten bij mensen met type 2-diabetes.
En de tweede, gepubliceerd in 2021, onderzocht de effecten van Virta's programma om de progressie van prediabetes naar diabetes te voorkomen.
Preventie van de progressie van prediabetes naar diabetes
In hun laatste klinische pilotstudie, gepubliceerd in 2021, gebruikte Virta hetzelfde ketogene programma dat ze gebruiken om diabetes type 2 om te keren, maar in een iets andere populatie: mensen met prediabetes.
Van de 96 deelnemers evolueerde slechts 3% naar diabetes type 2 gedurende de twee jaar durende onderzoeksperiode.
Hoewel de steekproefomvang niet groot was, zijn deze cijfers veelbelovend vergeleken met standaard prediabetesbehandelingen. De resultaten van Virta zijn bijvoorbeeld aanzienlijk beter dan de resultaten van het National Institutes of Health Diabetes Prevention Program (NIHDPP), wat resulteerde in hogere diabetesprogressiepercentages van 8% (en 22% in een NIH-controlegroep die gezondheidsadviezen met een ‘standaard levensstijl’ kreeg). voor mensen met prediabetes).
Type 2 diabetesomkering
In de Virta Health-studie die in 2019 werd gepubliceerd, besloten 349 patiënten met type 2-diabetes vrijwillig of ze de Virta-behandeling wilden proberen of dat ze de ‘gewone zorg’ voor hun aandoening zouden krijgen. In totaal namen 262 volwassenen deel aan het Virta-programma en 87 volwassenen kozen voor de gebruikelijke diabeteszorg.
Van de oorspronkelijke 262 deelnemers die het Virta-programma volgden, van wie sommigen afhaakten, kon een ongekende 38% de diabetesomkering binnen twee jaar volhouden. Maar van de patiënten die de twee jaar durende studie daadwerkelijk hebben afgerond, wist een nog opmerkelijke meerderheid van 55% diabetes met succes om te keren.
Virta definieert succesvolle omkering van diabetes op basis van een HbA1c-niveau van minder dan 6.5% bij patiënten zonder medicatie behalve metformine (een medicijn met een lage potentie dat de hoeveelheid suiker vermindert die de lever in het lichaam afgeeft), of helemaal zonder diabetesmedicatie.
Vermindering van insuline en andere diabetesmedicatie
De Virta-behandelingsgroep in het diabetesomkeeronderzoek bereikte ook:
-
- Een gemiddelde (gemiddelde) verlaging van de insulinedosis van 81% ten opzichte van de uitgangswaarde tot 2 jaar
- Een verlaging van de insulinedosis met 61% bij de groepsleden die na twee jaar nog steeds insuline gebruikten
- Een stopzettingspercentage van 67% voor alle diabetesspecifieke voorschriften, inclusief de meeste insulines en alle sulfonylureumderivaten
Gewichtsverlies en veranderingen in andere gezondheidsmarkers
In het prediabetespreventieonderzoek bereikte en handhaafde de meerderheid van de deelnemers aan het einde van het twee jaar durende onderzoek een gewichtsverlies van 5%.
Uit het onderzoek naar diabetesomkering bleek:
-
- 10% gemiddeld gewichtsverlies in de Virta-behandelingsgroep na 2 jaar, wat vergelijkbaar was met de typische resultaten van een maagband – zonder enige vereisten voor het beperken van de voedselinname of het tellen van calorieën
- Aanhoudende verbetering van leverenzymen, steatose (leververvetting) en fibrose (littekenweefsel) in de Virta-groep
- Verlaagd visceraal vetgehalte voor de Virta-groep
- Verminderde ontstekingsmarkers (hsCRP en witte bloedcellen) in de Virta-behandelingsgroep
Wat zijn de potentiële tekortkomingen of kritieken op deze onderzoeken en methoden?
Het doel van dit soort vroege onderzoeken of pilotstudies is om te bepalen of een behandeling voortgezet onderzoek verdient en om meer te leren over hoe deze werkt onder relatief gecontroleerde omstandigheden. In die zin waren beide Virta-onderzoeken tot nu toe dus zeer succesvol.
Maar hoewel deze onderzoeken door deskundigen zijn ontworpen om zoveel mogelijk informatie te verschaffen, zullen ze nog steeds niet zoveel inzicht of geloofwaardigheid bieden als grotere onderzoeken die door derden worden gefinancierd.
Aan de andere kant is het belangrijk om enkele van de unieke uitdagingen te begrijpen in de context van Virta's benadering van het omkeren van diabetes.
Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) worden algemeen beschouwd als de gouden standaard in de geneeskunde, maar vanwege de manier waarop Virta's diabetesbehandeling werkt, is het eenvoudigweg niet mogelijk om patiënten te 'blinderen' voor behandelingen of een geloofwaardig placebo aan te bieden, zoals bij sommige experimentele methoden het geval is.
En met een verbintenis van twee jaar valt te beargumenteren dat het niet ethisch of redelijk zou zijn om van patiënten te verwachten dat ze in een willekeurig geselecteerde behandelgroep blijven, vooral wanneer de ene behandelmethode effectiever blijkt te zijn dan de andere (zoals is het geval bij de diabetesomkeermethode van Virta).
Als we naar de methoden zelf kijken, heeft niet elke patiënt die met Virta wordt behandeld een van beide onderzoeken afgerond, maar ook niet alle patiënten met gebruikelijke zorg in de vergelijking van diabetesomkering.
Hoewel het retentiepercentage na twee jaar iets lager was voor de behandeling met Virta (74%) dan voor de groep met ‘gebruikelijke diabeteszorg’ (87%), werden er geen bijwerkingen gemeld die verband hielden met de interventie of die resulteerden in stopzetting voor Virta-patiënten, waaronder geen gemelde episoden van ketoacidose of ernstige hypoglykemie die hulp vereisen.
Het is ook de moeite waard om op te merken dat “gebruikelijke zorg” verwijst naar het standaard diabetesbehandelingsmodel dat slechts een diabetesremissiepercentage van 2% of minder heeft (er zijn aanwijzingen dat dit slechts 0.5% is, oftewel 1 op de 200 patiënten).
Het afzonderlijke, twee jaar durende diabetespreventieonderzoek dat in 2021 werd gepubliceerd, toonde een vergelijkbaar retentiepercentage van 74% voor de Virta-groep na twee jaar, maar omvatte geen gebruikelijke zorgcontrolegroep.
Hoewel ongeveer een kwart van de deelnemers tegen het einde van de twee jaar uit het Virta-onderzoek was gestopt, zijn deze cijfers nog steeds veel veelbelovender dan de meeste andere diabetespreventieprogramma's en gedragsinterventies. Analyses voor het ‘gouden standaard’ NIH National Diabetes Prevention Program hebben dit bijvoorbeeld aangetoond drop-out tarieven (geen retentiepercentages) van 68% na 10 maanden en 86.8% na één jaar.
De belangrijke lessen die iedereen kan leren van Virta Health
Patiënten met diabetes type 2, prediabetes of het metabool syndroom en vergelijkbare aandoeningen kunnen veel leren van de methoden en onderzoeksresultaten van Virta Health.
Virta laat zien dat hun nieuwe benadering van diabetespreventie en -omkering de individuele levenskwaliteit en levensduur aanzienlijk kan verhogen, en ook de maatschappelijke last van zorg en de daarmee samenhangende kosten kan verminderen.
Hoewel gedragsmatige ondersteuning een belangrijke factor is in het algehele succes van Virta, zijn sommige mensen ook in staat om: koolhydraatarm keto-dieet en zelf of in samenwerking met hun arts vergelijkbare dramatische resultaten behalen.
Patiënten met diabetes moeten een arts raadplegen die goed op de hoogte is van het ketogene dieet voordat ze keto gaan gebruiken, vooral als ze medicijnen tegen diabetes gebruiken.
Voor zorgverleners en iedereen die de gezondheidsresultaten van patiënten met stofwisselingsziekten wil verbeteren, heeft Virta wellicht nog belangrijkere lessen te bieden. Hun bedrijfsstructuur, ambitieuze doelstellingen en efficiënte virtuele zorgprocessen zijn allemaal in staat tot succes op andere gebieden van de gezondheidszorg.
Veelgestelde vragen over Virta Health en het omkeren van diabetes
Kun je diabetes type 2 omkeren?
Volgens een twee jaar durend onderzoek van Virta Health is het antwoord ja: het is mogelijk om diabetes type 2 om te keren. De studie, gepubliceerd in Grenzen in de endocrinologieUit onderzoek bleek dat een koolhydraatarm ketogeen dieet diabetes omkeerde bij 38% van alle patiënten die deelnamen aan de Virta-behandeling en bij 55% van de patiënten die de studie voltooiden.
Wat is het Virta-programma?
Het Virta Health-diabetesomkeerprogramma combineert een op maat gemaakt, koolhydraatarm keto-dieet met een nieuwe benadering van patiënteneducatie, ondersteuning en monitoring op afstand. Virta noemt hun aanpak continue zorg op afstand met gedragsverandering. Er zijn aanwijzingen dat het niet alleen effectief is bij het omkeren van diabetes, maar ook bij prediabetes.
Wat kost Vir-gezondheid?
Voor patiënten die uit eigen zak betalen, kost Virta $249 per maand, met een eenmalige toeslag van $250 voor hun Starter Kit, die een bloedglucose- en ketonmonitoringsysteem omvat. Patiënten kunnen ongeveer $ 5,000 per jaar besparen op medicatiekosten.
Sommige verzekeringsmaatschappijen dekken 100% van de Virta-kosten voor planhouders, en sommige vooruitstrevende bedrijven dekken zelfs de Virta-kosten voor hun werknemers. In beide gevallen kunnen de beproefde methoden van Virta voor het voorkomen en omkeren van diabetes de medische kosten voor betalers en groepen aanzienlijk verlagen.
Virta moedigt aan leiders van gezondheidsplannen en werkgevers om contact met hen op te nemen en partnerschappen te bespreken.
Hoe meld je je aan voor Virta Health?
Patiënten met type 2-diabetes en een aantal gerelateerde aandoeningen kunnen zich inschrijven voor Virta Health door naar hun te gaan aanmeldingspagina voor patiënten. Van daaruit dient u een aanvraag in, ontmoet u een inschrijvingsadviseur, doorloopt u een medisch screeningproces, ontmoet u een arts en begint u aan een persoonlijk behandelplan.
Keto-Mojo is een trotse partner van Virta Health en voorziet hen van de modernste bloedglucose- en ketonmeters voor hun patiënten en van klinisch onderzoek voor de behandeling van diabetesomkering. Onze metabolische monitoringsystemen zijn dat wel vertrouwd door experts van wereldklasse en zonder recept verkrijgbaar voor minder dan $ 50, inclusief alles wat u nodig heeft om aan de slag te gaan.
